Metodologia · Como intervirCinco etapas, do diagnóstico à avaliação.
Um cuidado longitudinal, contínuo desde novembro de 2025, que coloca a equipe Adolpho Porto em contato direto com o idoso diabético e seu contexto.
A continuidade do cuidado não significa que os resultados da intervenção já tenham sido medidos. As metas propostas orientam a avaliação.
Contexto da intervenção
Local
Clínica da família do município do Rio de Janeiro, na região da Ilha do Governador (AP 3.1). Área de abrangência: bairros do Tauá e do Morro do Dendê.
Período
Em desenvolvimento desde novembro de 2025, em caráter contínuo, sem data de encerramento — em consonância com o cuidado longitudinal da atenção primária.
Participantes
Equipe de saúde da família (médico, enfermeiro, técnicos e agentes comunitários) e usuários idosos com DM2 cadastrados.
O percurso do cuidado
1 · Diagnóstico situacional
Levantamento no SISAB/e-SUS dos idosos com DM2, do controle glicêmico e dos motivos de não adesão.
SISAB · e-SUS
nov/2025 · contínuo
Equipe + cadastro2 · Capacitação e material educativo
Capacitação da equipe e elaboração de material educativo sobre medicação, efeitos adversos comuns e plano alimentar.
Reuniões MAPP 1º ciclo Equipe de saúde3 · Consultas de seguimento
Consultas com revisão ativa da medicação, metas individualizadas e grupos educativos.
Consultas + grupos contínuo Idosos com DM24 · Apoio ao idoso que mora sozinho
Orientação a cuidadores, uso de caixas organizadoras de medicamentos e contato periódico via ACS.
ACS + cuidadores contínuo Idosos em moradia solitária5 · Avaliação final
Comparando adesão e controle (HbA1c e glicemia) antes e depois da intervenção, com reavaliação periódica dos indicadores.
Mensal 1º ano Equipe + resultados
“Registrar mensalmente o número de idosos com medicação em dia, o percentual com hemoglobina glicada controlada e a frequência dos grupos educativos. Realizar reuniões periódicas da equipe para reajustar as ações conforme os resultados.”
Avaliação e monitoramento — Metodologia do projeto