Objetivos ·  Fundamentação

O objetivo geral, em uma frase.

Objetivo geral
Implantar estratégias de cuidado para melhorar a adesão terapêutica e alimentar de idosos com diabetes tipo 2 acompanhados pela equipe de saúde da família.
Objetivos específicos

Cinco passos mensuráveis

01

Mapear, até o segundo mês da intervenção, os idosos com DM2 cadastrados na equipe e identificar os principais motivos de não adesão.

02

Elaborar e aplicar ações de educação em saúde mensais sobre o uso correto da medicação e o plano alimentar.

03

Implementar estratégias de suporte ao idoso que mora sozinho, incluindo orientação a cuidadores, uso de caixas organizadoras de medicamentos e contato periódico via ACS.

04

Qualificar as consultas de seguimento com protocolo clínico e metas individualizadas pactuadas.

05

Monitorar e avaliar mensalmente a adesão e o controle glicêmico. O ponto de partida é o diagnóstico situacional, buscando elevar em pelo menos 20% a proporção de idosos com HbA1c controlada no primeiro ano.

Fundamentação teórica

Ancorado no planejamento estratégico em saúde

PES

Planejamento Estratégico-Situacional. Desenvolvido por Carlos Matus, orienta o diagnóstico e o planejamento participativo na atenção primária, reconhecendo os problemas a partir de sua expressão na vida real (MATUS, 1993).

MAPP

Método Altadir de Planificação Popular. Foi a inspiração das reuniões de planejamento da equipe para enumerar as principais doenças do território, suas causas e consequências.

Matriz TUC

Transcendência–Urgência–Capacidade. Ferramenta clássica da ESF que hierarquiza os problemas segundo relevância social, urgência e capacidade de enfrentamento, com pontuação por critério (BRASIL, 2017).

Referências que sustentam o projeto
A adesão é o desafio centralA OMS estima que ~50% dos pacientes com doenças crônicas não seguem o tratamento como prescrito (OMS, 2003).
Metas individualizadas no idosoO PCDT 2024 e a SBD 2024 recomendam metas glicêmicas menos rígidas para idosos fragilizados, priorizando segurança e qualidade de vida.
Alimentação pactuada, não genéricaO Guia Alimentar (2014) reforça uma dieta adequada à realidade do paciente, com hábitos regionais e autonomia — planos pactuados aderem mais.
Atenção primária forte muda desfechosSistemas de APS fortes e longitudinais produzem melhores resultados com menor custo (Starfield; Shi; Macinko, 2005).